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Formulário Avaliação Nutricional


SIRTdiet by dieta+, é um sistema de nutrição, preferencialmente presencial, no qual os nossos nutricionistas efetuam um acompanhamento quinzenal em farmácias e clínicas médicas.

Na eventualidade de não ser possível o acompanhamento presencial, por sua opção ou por inexistência de ponto de consulta na sua área (ex: fora de Portugal), criamos em alternativa os Planos SIRTdiet de 20 ou 40 dias

Para iniciar o seu Plano SIRTdiet deverá primeiro preencher o formulário de avaliação para que uma das nossas nutricionistas posso proceder à análise das suas informações e medições. Posteriormente receberá um email com a informação de pagamento do plano seleccionado: plano 20 dias (15€) ou plano 40 dias (25€). Após a liquidação da sua factura será elaborado o seu plano personalizado SIRTdiet, sendo enviado em 24 horas (dias úteis).

No caso do Acompanhamento Presencial, a primeira consulta tem um valor de 15€ e as seguintes 10€, sendo que o pagamento é efetuado diretamente na consulta. Após o preenchimento do formulário, entraremos em contacto consigo para agendar a sua consulta na farmácia ou clínica mais próxima da sua área de residência.

Por favor preencha o formulário de avaliação:


    Consulta em FarmáciaPlano 20 diasPlano 40 dias

    SimNão

    MasculinoFeminino

    Perder PesoGanhar PesoManutenção de PesoHipertrofia MuscularTonificação MuscularEducação AlimentarTerapêutico

    SimNão

    SimNão

    SimNão

    Menos de 0,5LEntre 0,5L e 1LEntre 1L e 1,5LEntre 1,5L e 2LMais que 2L

    DiariamenteAo fim de semanaEsporadicamenteNunca

    SimNão

    CasaTrabalhoCafé/Bar

    SimNão

    CasaTrabalhoCafé/Bar

    SimNão

    CasaTrabalhoCafé/BarRefeitórioRestaurante

    SimNão

    CasaTrabalhoCafé/Bar

    SimNão

    CasaTrabalhoCafé/BarRefeitórioRestaurante

    SimNão

    SimNão

    GinásioNãoAulas de grupoCorridaBicicletaNataçãoDesportos ColectivosOutra

    Menos de 2Entre 2 e 3Entre 4 e 5Mais de 5

    Chá verdeCafé

    PãoPanquecasGranolaIogurte

    SimNão

    CháCafé

    PãoPanquecasGranolaIogurte

    MaçaLaranjaTangerinaKiwiMorangosMirtilosMaracujáBananaTâmarasAbacate

    RúculaPepinoAlfaceChicóriaAipoBrócolosCebola RoxaRebentos de SojaCouve GalegaCenouraTomate

    SimNão

    Carnes VermelhasAves (frango,peru)PeixeMarisco (especialmente camarão)

    SimNão

    Chocolate negro (80% cacau)Nozes

    MalaguetaSalsaAçafrãoAzeite virgem extra

     


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